Бронхиальная астма остается актуальной проблемой пульмонологии, так как заболеваемость ею неуклонно растет. Она относится к группе мультифакториальных патологий, то есть существует множество причин, непосредственно оказывающих влияние на ее возникновение.
Исходя из причин выделяют различные виды астмы. Врачи разработали несколько различных классификаций, которые могут точно охарактеризовать состояние пациента. В дальнейшем это помогает при выборе тактики лечения.
Этиология заболевания
Формы бронхиальной астмы разделяются на группы по причине возникновения. Всего существует три формы:
- Экзогенная – симптомы и приступы вызваны реакцией на аллерген или действие иных внешних факторов на систему органов дыхания
- Эндогенная – бронхиальная астма является следствием перенесенной физической нагрузки, эмоционального стресса, или инфекционного заболевания
- Смешанная – к развитию привели как внешние, так и внутренние факторы
Факультетская терапия. Конспект лекцийАлександр Вячеславович Писклов, 2005
ЛЕКЦИЯ 1. Болезни органов дыхания. Клинические синдромы при заболевании органов дыхания. Часть 1
1. Синдром жидкости в плевральной полости
2. Синдром плевральных шумов
3. Синдром воздуха в области плевры
4. Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани
Диагностика болезней органов дыхания базируется на клинических, инструментальных, лабораторных критериях. Совокупность отклонений, получаемых при применении различных методов исследования при каком-либо патологическом состоянии, принято называть синдромом.
1. Синдром жидкости в плевральной полости.
Характерная жалоба при этом — одышка. Она отражает степень дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого плевральным, которая приводит к уменьшению дыхательной поверхности в легких в целом. При осмотре обращают внимание на выпячивание и отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхотония ослаблены или отсутствуют. При перкуссии определяются укорочение или притупление звука или тупой звук. Аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует.
2. Синдром плевральных шумов.
Воспаление листков плевры может оставить после себя выраженный внутриплевральный спаечный субстрат в виде спаечных тяжей, сращений, фибринозных плевральных наложений. Жалобы у таких больных могут отсутствовать, но при выраженных спайках появляются одышка и боли в грудной клетке при физической нагрузке. При осмотре грудной клетки отмечаются западение и отставание в акте дыхания пораженной половины: здесь же можно обнаружить втяжение межреберных промежутков на вдохе. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или отсутствуют. Перкуторный звук притупленный. При аускультации дыхание ослаблено или отсутствует. Часто выслушивается шум трения плевры.
3. Синдром воздуха в полости плевры.
Воздух в полости плевры может оказаться при прорыве в нее субплеврально расположенных каверны или абсцесса. Сообщение бронха с плевральной полостью приводит к накоплению в последней воздуха, которое сдавливает легкое. В этой ситуации повышенное давление в плевральной полости может привести к закрытию отверстия в плевре кусочками поврежденной ткани, прекращению поступления воздуха в плевральную полость и формированию закрытого пневмоторакса. Если сообщение бронха с полостью плевры не ликвидируется, пневмоторакс носит название открытого.
В обоих случаях основными жалобами являются резко развивающееся удушье и боли в грудной клетке. При осмотре определяются выпячивание пораженной половины грудной клетки, ослабление участия ее в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония при закрытом пневмотораксе — ослабленные или отсутствуют, при открытом — усиленные. При перкуссии в обоих случаях определяется тимпанит. Аускультативно при закрытом пневмотораксе дыхание резко ослаблено или отсутствует, при открытом — дыхание бронхиальное. В последнем случае может выслушиваться металлическое дыхание как разновидность бронхиального дыхания.
4. Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани.
Уплотнение легочной ткани может возникнуть не только в результате воспалительного процесса (пневмония), когда альвеолы заполняются экссудатом и фибрином. Уплотнение может произойти в результате инфаркта легкого, когда альвеолы заполняются кровью, при отеке легких, когда в альвеолах скапливается отечная жидкость — транссудат. Однако уплотнение легочной ткани воспалительного характера встречается наиболее часто. При поражении целой доли легкого развивается долевая либо крупозная пневмония; одного или нескольких сегментов — полисегментарная пневмония; менее одного сегмента — очаговая пневмония.
Больные предъявляют жалобы на кашель, одышку, при вовлечении в воспалительный процесс плевры — на боли в грудной клетке. При осмотре — пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, что характерно для лобарной пневмонии. Голосовое дрожание и бронхофония в зоне уплотнения усилены. Перкуторный звук при очаговой пневмонии притупленный (не тупой), так как участок уплотненной легочной ткани окружен нормальной тканью легкого. При долевой пневмонии в начальной стадии звук притупленно-тимпанический, в стадии разгара — тупой, который в стадии разрешения постепенно сменяется ясным легочным звуком.
При очаговой пневмонии аускультативно выявляется смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Слышны сухие и влажные хрипы, при этом влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них влажных хрипов. При глубоком расположении очага воспаления каких-либо отклонений при физикальном исследовании выявить не удается. В то же время очаг воспаления большой величины, находящийся в непосредственной близости от висцеральной плевры, дает при физикальном исследовании такие же отклонения, как и крупозная пневмония.
При крупозной пневмонии аускультативно на стороне поражения в начальной стадии выявляется ослабление везикулярного дыхания, крепитация и шум трения плевры, в стадии разгара выслушивается бронхиальное дыхание, может быть шум трения плевры. В стадии разрешения бронхиальное дыхание постепенно сменяется везикулярным, появляется крепитация, влажные звучные хрипы из-за проникновения разжиженного экссудата их альвеол, возможен шум трения плевры.
Степень тяжести
Стадия бронхиальной астмы определяется симптоматикой. При оценке состояния учитываются факторы:
- Частота приступов днем и ночью
- Переносимость пациентом физической нагрузки
- Интенсивность и степень нарушения работы дыхательной системы
Выделяют четыре степени бронхиальной астмы:
- Первая степень носит название интермиттирующей. Удушающие приступы проявляются не чаще одного раза за неделю, обострения короткие, ночью приступы не возникают, или проявляются один раз в месяц;
- Вторая степень – интемиттирующая легкая – приступ проходит один раз в неделю или два в течение месяца в ночное время. Обострения нарушают сон пациента, снижают двигательную активность;
- Третья – персистирущая средней тяжести – днем приступы проявляются ежедневно, а ночью беспокоят чаще одного раза за неделю. У пациента наблюдается плохое самочувствие, нарушенный сон и малая физическая активность;
- Четвертая степень – тяжелая персистирующая – удушающие приступы возникают очень часто, как днем, так и ночью, пациент жалуется на плохое самочувствие и почти полное отсутствие физической активности.
Лечение бронхиальной астмы
Лечить астму можно и нужно. В основе лежит медикаментозная терапия. В зависимости от тяжести симптоматики и вида астмы специалисты подбирают наилучшие препараты и адекватную дозировку. Лекарства могут выступать в качестве базовой терапии, которая расписывается на каждый день.
Есть и такие средства, которые применяются пациентом исключительно во время приступа для его купирования. Наиболее популярна ступенчатая терапия. Ее суть в подборе наименьшей дозировки и минимального количества медикаментов, необходимых для полного контроля над астмой.
Стадии обострения
Обострения бронхиальной астмы сопровождается характерной симптоматикой. О наступлении астматического приступа говорит сухая слизистая оболочка носа, одышка, затрудненное дыхание после выделения мокроты.
Классификация по характеру развития приступа выделяет:
- Легкая форма обострения – приступ сопровождается легким возбуждением, дыхание пациента несколько учащенно, на выдохе различаются свистящие хрипы, пациент не может нормально говорить и двигаться. При такой форме насыщение организма и тканей кислородом составляет 95% и более
- Среднетяжелая – во время обострения пациент вынужден принимать сидячее положение, не может нормально говорить, испытывает возбуждение, дыхание становится учащенным, проявляется тахикардия, хрипы на вдохе и выдохе, степень снижения насыщенности органов и тканей организма равна 91%
- При тяжелом обострении бронхиальной астмы двигательная активность пациента минимальная, присутствует сильное возбуждение, в речи можно расслышать несколько отдельных слов. Астматик совершает более тридцати дыхательных движений в минуту, вдохи и выдохи даются с большим трудом, отчетливо слышны непрекращающиеся хрипы, насыщенность крови кислородом равна 10% и ниже
- Стадия угрозы развития апноэ – у пациента спутанно сознания, хрипов почти нет, проявляется брадикардия. Присутствует угроза для жизни астматика, так как дыхательная функция полностью ограничена
Разделение по контролю
Виды бронхиальной астмы по контролю симптомов:
- Контролируемая – на этом этапе болезнь проявляется редко -1-2 раза в неделю, обострения отсутствуют у пациента хорошее самочувствие и неограниченная физическая активность
- Частично контролируемая – эта фаза определяется при ограниченной активности, обострением один раз за год, частыми приступами и измененными показателями дыхания
- Неконтролируемая – перечисленные признаки проявляются три раза в неделю или чаще
Классификация по другим признакам
Есть еще классификация, которая основана на частоте возникновения симптомов бронхиальной обструкции. На этой основе выделяют две фазы бронхиальной астмы:
- фаза обострения – когда проявления недуга наиболее яркие. Присутствует кашель, нарастает одышка, качество жизни в этой фазе может значительно снижаться;
- фаза ремиссии – когда симптомы заболевания почти не беспокоят больного или вовсе отсутствуют. Работоспособность восстанавливается до уровня, соответствующего установленной стадии бронхиальной астмы. Если обострений нет два года и более, ремиссия считается стойкой.
В зависимости от присоединения осложнений выделяют два вида бронхиальной астмы: протекающую с осложнениями и неосложненную.
Аллергическая
Данная форма астмы наблюдается как у взрослых, так и у детей. Признаки проявляются как реакция организма на раздражающий фактор:
- Пыльцу или цветение
- Микроскопические разновидности грибков
- Бытовую пыль и пыльевого клеща
- Косметику и средства бытовой химии
- Шерсть и перья домашних любимцев
Частота и степень проявления симптомов при аллергической астме зависит от длительности контакта пациента и аллергена. Также принимается во внимание возраст, наследственность, индивидуальные особенности организма и другие признаки.
Классификация астмы у детей
Классификация бронхиальной астмы у детей основана на тех же критериях, что и у взрослых. В первую очередь учитывает степени тяжести астмы: ее делят на легкую, средней тяжести и тяжелую форму. Критерии постановки диагноза зависят от возраста. У детей до 5 лет проводится внешний осмотр, сбор анамнеза.
Функциональные тесты в этом возрасте имеют малую информативность. Родителям детей, у которых уже был приступ со свистящими хрипами, нужно внимательно следить за состоянием ребенка и при первых же подобных симптомах вызывать бригаду медиков.
Инфекционная
Развивается после перенесенного инфекционного заболевания, чаще она возникает у пациентов зрелого возраста. Симптомы остро выражаются через две-три недели после первых проявлений. Бактериально зависимая форма развивается осложнением после бронхита, воспаления легких, хронического насморка и других заболеваний. Симптоматика быстро развивает болезнь до фазы астматического статуса.
Инфекционная астма вызвана инфекцией, которая поразила дыхательные пути человека. Пациент становится восприимчивым к негативному действию аллергенов. Среди провокаторов заболевания сами бактерии и продукты и жизнедеятельности. Они провоцируют развитие бронхиальной астмы.
Холодовая
Развивается в ответ на низкие температуры и холодный ветер. Среди особенностей холодовой астмы – отсутствие признаков если вокруг нет внешних раздражителей. Реакцию организма провоцирует холодный воздух. Он вызывает местное раздражение, повреждает клеточную оболочку, освобождая гистамин, который запускает начало аллергической реакции.
Физического усилия
Эта форма астмы проявляется в ответ на сильную физическую нагрузку. Симптоматика возникает через примерно полчаса после начала активности и через пять-десять минут после окончания. У пациента наблюдается одышка, свистящие хрипы и другие признаки заболевания, для купирования приступов используется ингалятор.
Бронхиальная астма этого типа возникает следствием неправильного дыхания. При спокойном дыхании воздушные массы проходят в легкие через нос, где он подогревается и становится более влажным. Подвергаясь интенсивной физической активности, человек дышит ртом. Попадание в легкие холодного, сухого воздуха провоцирует приступ удушья. Сужение бронхов провоцирует сокращение гладкой мускулатуры дыхательных путей.
Что представляет собой бронхиальная астма
Это не изученное до конца заболевание имеет воспалительную природу и считается хроническим, преимущественно поражая бронхиальное дерево. Основным симптомокомплексом является спазм мышечной стенки бронхов, возникающий из-за их сенсибилизации.
Сужение бронхов сочетается с одышкой, чувством нехватки воздуха и хрипами, подобными свисту. Препараты для лечения астмы делятся на те, что используются для ежедневного приема и считаются базовыми, а также те, что принимают в момент удушья. Вид астмы определяют, исходя из многих факторов: причины, тяжесть симптоматики, уровень контроля и т. д.
Аспириновая
Это псевдоаллергическая воспалительная реакция организма возникшая, как результат повышенной чувствительности к нестероидным медикаментам, с противовоспалительным действием. Они содержат ацетилсалициловую кислоту в составе. Среди симптомов аспириновой астмы — насморк, кашель, обструкция легких. Приступы проходят тяжело, не купируются с помощью брнхолитиков, для остановки требуются глюкокортикостероиды.
