Ведение дневника самоконтроля при бронхиальной астме: основные правила

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении. Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения. Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Степени тяжести

Спазм бронхов при астме

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения. Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

• Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
• Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
• Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
• Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам. Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни. Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.

Самоконтроль как способ управления болезнью

Чтобы контролировать состояние своих бронхов, рекомендуется использовать пикфлоуметр. Этот аппарат регистрирует максимальную скорость, с которой больные астмой способны вдыхать и выдыхать воздух. То есть устройство показывает продуктивность легких.

С помощью пикфлоуметра можно:

• определить эффективность проводимого лечения;
• фиксировать возникающие симптомы;
• своевременно выявлять сужение бронхов (прогрессирование заболевания);
• выявлять закономерности развития заболевания;
• регистрировать приступы удушья, что позволяет вовремя принимать соответствующие лекарства.

Бронхиальная астма провоцирует различные изменения, причины и вероятность наступления которых не всегда удается определить. Пикфлоуметр дает возможность выявить взаимосвязь между обострением патологии и определенными факторами.

В частности, если прибор показывает уменьшение скорости вдоха воздуха в то время, когда пациент находится дома, возможно, в помещениях присутствует аллерген, снижающий продуктивность легких и бронхов. Ведя дневник, в котором приводятся часовые и суточные изменения показаний аппарата, можно установить, при каких условиях изменяется МСП. На основании полученных сведений корректируются:

• схема лечения;
• условия проживания;
• поведение пациента;
• рацион.

Пикфлоуметр помогает своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений.

Уровни контроля заболевания

• контролируемая астма;
• частично контролируемая;
• неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

• регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
• ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
• физическая активность не ограничена;
• необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
• ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя. При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

• более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
• любые ночные симптомы;
• любое ограничение активности;
• потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
• ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке. Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Необходимость ведения дневника самоконтроля

Дневник пациента с бронхиальной астмы — это инструмент для самостоятельной диагностики обострений, позволяющий своевременно вносить изменения в схему терапии заболевания. Такой подход помогает контролировать течение патологии.

С помощью дневника проводится оценка степени обструкции легких и характер нарушения продуктивности последних. На основании результатов учета проводимых измерений врач при необходимости меняет подход к лечению с целью предотвращения приступов астмы и улучшения качества жизни пациента.

О тяжелой и неконтролируемой астме

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме. С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию. Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

Особенности образа жизни больных астмой

Течение бронхиальной астмы носит хронический характер. В связи с этим терапия патологии проводится в домашних условиях. И астматикам необходимо самостоятельно принимать лекарственные препараты для купирования симптомов, отслеживать любые изменения, происходящие в организме.

Одновременно с этим следует ограничить воздействие аллергенов и скорректировать ежедневный рацион. Также важно контролировать пиковую скорость выдыхаемого воздуха (МСП), по этому показателю определяется успешность проводимого лечения.

Проблема контролируемой астмы

Бронхиальная астма занимает достаточно важное место среди других заболеваний дыхательной системы. Она является значимой социальной проблемой, так как количество заболевших этим недугом постоянно растет. Прогрессирование заболевания ухудшает повседневную жизнь пациентов, отлучает их от нормального социального взаимодействия, а также негативно сказывается на многих аспектах жизни современного общества.

С медицинской точки зрения, бронхиальная астма является заболеванием с высоким риском развития инвалидизации пациента. Все чаще пациенты с этой патологией требуют профессионального медицинского освидетельствования с присвоением им группы инвалидности. Контролируемая бронхиальная астма является начальной стадией развития заболевания, поэтому крайне важно предпринять все необходимые меры для устранения ее на том этапе, когда медикаментозная терапия может использоваться именно для лечения, а не только для купирования приступов.

Как правильно вести дневник самоконтроля при бронхиальной астме

Журнал самоконтроля при бронхиальной астме содержит значения пиковой скорости выдыхания воздуха. Внося эти данные в дневник, необходимо указывать дату и время проведения процедуры.

После каждого заполнения журнала нужно сравнивать текущие значения с ранними. Если полученные показатели ниже 80% пиковой скорости выдыхания, необходимо действовать в соответствии с инструкцией (принять препараты или иное), составленной врачом.

Также в дневнике следует отмечать общее число вдохов бета 2-агониста короткого действия (препарат для ингаляции, применяемый при удушье) за последний день. Кроме того, важно отражать в журнале все симптомы бронхиальной астмы, возникающие в течение суток.

Терминология и характеристика

Неконтролируемым считается недуг, симптомы которого не могут четко контролироваться. При неконтролируемом течении болезни основные симптомы астмы, такие как: кашель, частая одышка, хрипы со свистом и приступы удушья, проявляются у пациента и днем и ночью.

Среди причин возникновения неконтролируемой бронхиальной астмы можно выделить несколько основных:

1. Лечение было не полным или не довелось до конца.
2. Больной не выполнял все рекомендации врача и не проходил регулярные осмотры.
3. В жизни больного имел место переезд в другой город или страну.

Относительно последнего пункта можно сказать, что климатические условия и бронхиальная астма очень взаимосвязаны. Это значит, изменения климата может ощутимо ухудшить течение болезни.

Неконтролируемое течение заболевания снижает трудоспособность и повседневную активность больного. Ингалятор для расширения бронхов используется чаще, а показатель скорости выдоха воздуха снижается. Если больной остается в таком состоянии более недели, то врачи диагностируют обострение бронхиальной астмы.

ВАЖНО! Во избежании развития обострения, при первых проявлениях неконтролируемой формы астмы следует увеличивать дозировку и частоту применения используемых медикаментов. Также необходимо проконсультироваться с врачом на предмет увеличения количества препаратов.

Стоит отметить, что большая часть пациентов сталкивается с обострением из-за недостаточного контроля и неадекватной терапии.

Механизмы возникновения и развития

Механизмы развития бронхиальной астмы достаточно сложны и зависят, в первую очередь, от причинного фактора. Для удобства описания по механизму развития астму разделяют на:

• атопическую
• инфекционно – аллергическую.

Общим механизмом этих вариантов астмы является состояние гиперреактивности бронхов, проверяемое ответом на воздействие физических или фармакологических факторов. В возникновении аллергической бронхиальной астмы играют роль аллергены небактериальной (пыльца растений, аллергены домашней пыли и пр.) и бактериальной (вирусы, бактерии, грибы) природы.

Лучше всего изучены аллергические механизмы возникновения бронхиальной астмы, в основе которых лежат обусловленные иммуноглобулинами E и G реакции. В патогенезе так называемой «аспириновой» астмы на данный момент ключевую роль отводят лейкотриенам (один из видов иммунологически активных веществ — цитокинов). При астме, связанной с физической нагрузкой, нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

Начальные механизмы развития обоих типов заболевания отличаются в значительной степени, поздние же стадии во многом развиваются по схожему «сценарию».

О клинической характеристике

Бронхиальная астма часто переходит в тяжелые формы. Это приводит к тому, что человек становится инвалидом, а при дальнейшем неоказании адекватной медицинской помощи — к ХОБ. Эта необратимая стадия проявляется в форме хронической инструктивной болезни легких. Лечение неконтролируемой бронхиальной астмы проводится гораздо дольше и с малой эффективностью. Это не только влияет на пациента, но и вызывает большие затраты времени и усилий врача.

Следует признать, что на сегодня медицинские знания, касающиеся возникновения этого типа бронхиальной астмы, имеют ряд пробелов. А в некоторых случаях они весьма противоречивы. Такая ситуация приводит к множеству сложностей в лечении болезни. Она может иметь большое количество возможных симптомов и вариантов течения заболевания. Этот тип заболевания является весьма неоднородным понятием, которое включает в себя несколько гетерогенных синдромов, имеющих одну главную общую черту. Это неконтролируемость симптоматики болезни.

В большинстве случаев пациенты подвергаются неадекватной терапии бронхиальной астмы, вследствие чего наблюдается отсутствие контроля. Впрочем, ряд типов неконтролируемой бронхиальной астмы получили отдельные названия из-за особенностей их формирования. Сложная, или как ее еще называют, терапевтически резистентная бронхиальная астма нередко определяется как неконтролируемая. Она не реагирует на оптимальную терапию. Также выделяют ряд разновидностей сложной астмы:

1. Хроническая сложная — отличается постоянной бронхообструкцией. Она сильно влияет на качество жизни человека. При ней крайне важна системная терапия с применением кортикостероидов, имеющих неполный эффект. Однако тяжелые обострения наблюдаются нечасто.
2. Хрупкая, также ее часто называют нестабильной. Существует в двух вариантах. В первом применяются высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и наблюдается высокая вариабельность ПСВ. Вторая форма — интерпретирующая тяжелая бронхиальная астма. Она обладает внезапными острыми приступами, которые развиваются на протяжении 3 часов, при этом не имея объективной причины. Наблюдается практически нормальная функция легких.
3. Фатальная форма — это обострение, угрожающее смертью или приводящее к летальному исходу. Его яркими признаками и одновременно обострениями являются пневмоторакс, гиперкапния или респираторный ацидоз. При нем крайне важно скорейшее применение реанимационных мероприятий.

Профилактика астматических приступов

Несмотря на кажущуюся легкость клиники контролируемой бронхиальной астмы, необходимо помнить о том, что может произойти прогрессирование процесса и развитие обострения или астматического статуса.

В первую очередь следует выяснить причину развития обострений. Обязательно во время наблюдения у аллерголога следует определить те аллергены, что провоцируют развитие аллергической реакции. Это проводится при помощи нанесения титрованных растворов аллергенов на поверхность кожи и изучения последующей местной аллергической реакции.

Необходимо исключить любую возможность контакта организма больного с аллергеном, убрать из дома все потенциальные предметы, способные ухудшить состояние. Всем больным рекомендуется приобрести портативные ингаляторы для своевременного купирования одышки и бронхиального спазма.

Лечение купируемой астмы

Что же необходимо для эффективного лечения этой формы заболевания? В первую очередь после возникновения вышеуказанных симптомов следует обратиться к пульмонологу или аллергологу. После установления диагноза «бронхиальная астма» врач должен определенное время контролировать и наблюдать пациента, как в условиях воздействия провоцирующего аллергена, так и без контакта с ним. Подобным образом определяется степень тяжести заболевания.

На этой стадии развития заболевания в лечении основная роль принадлежит 2 группам препаратов — ингибиторам лейкотриеновых рецепторов и ингаляционных глюкокортикостероидов. Среди ИГКС наибольшей популярностью пользуются Беротек и Беродуал. Эти препараты обладают достаточно быстрым лечебным эффектом и позволяют устранить развивающиеся симптомы на ранней стадии развития приступа. Такие средства способствуют расслаблению гладких мышечных волокон, уменьшению подслизистого отека, восстанавливают нормальный ход метаболических процессов.

При высокой эффективности этих средств, уменьшении признаков астмы или исчезновении их препараты отменяют. Если же наблюдается ухудшение состояния, развитие более весомых клинических критериев, таких как ночные приступы, неэффективность препаратов первой помощи, то диагностируют прогрессирование заболевания и выставляют следующую форму — персистирующую с частичным медикаментозным контролем.